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当身边出现「怪怪的人」,除了就医,我们可以有更好的作法吗?

作者:   发布日期:2020-07-09  分类:N生活人

从小灯泡的不幸之后,台湾的多数人想必陷入不安与愤怒之中。对于许多人来说,这样的悲剧真的令人无法理解,也深感台湾社会的变迁是否已超出我们想像太多了。

在这件事情发生后的隔天,小灯泡的妈妈谈到希望用「教育」让这样的人消失于社会,而我们的社会也都陷于检讨之中。这几天柯文哲市长也提出要里长办更多活动,好让社区里那些「怪怪的人」能够现身,让这样的人能够显现于社会体制的雷达中,以防他们做出任何伤害人的事情。显然,对于我们来说,如何在未来预防任何类似的事件,更是我们所关心、在意的,而想必多数人都同意,积极预防才能够减少这样的惨剧再次发生。

既然预防很重要,那现阶段我们做得如何呢?在一个高度发展的社会下,这样的内容足够吗?了解我们现阶段会如何预防这类事件,以及我们要预防的对象到底又是谁,是我们回答这类问题的根本。而唯有回答过去的预防做得如何、教育做得如何、社会针对心理议题所建构的制度做得如何,才是我们得以回答「为什幺这类事情不断出现」的根本原因。

首先,我想要谈谈我们预防的对象到底是谁。如果从现象来判断,多起杀害儿童案件的嫌犯,在表述上与实际的讲话上,都显现出精神状态的不稳定,而随后这些嫌犯多被判别成精神障碍的个案。即便是那些冷静杀害捷运乘客的人,或是愤怒之下疯狂杀害女友的人,我们也常常把其认定在一种心理与人格上的违常,因此,心理问题与精神议题,依然是这些犯罪个案最核心的问题之一,当然这也就反映出为什幺我们会连带检讨这些人的家庭与过往环境。

根据过往的研究显示,一个人当下的人格与心理状态表现,或多或少会受到过往家庭互动经验与成长背景的影响。如果要寻找责任,这些过往事物必然是很重要的,但也不会是唯一的因素,因为人生活的全貌不只有家庭,必然会与社会接轨。而社会的资源如何回应他们,也将影响着这类人生命的发展,与是否会出现暴力行为的可能。

显然,我们要预防的是人的心理状态,预防人走向极端的病态,而展现出病态的暴力与伤害行为。在这个目标明确后,我们就可以回头讨论该如何预防,或是现阶段的预防措施到底做得如何;我们现阶段对于所谓「怪怪的人」该怎幺办?会怎幺做?如何让这些人被发现后,社会有能力与力量去消弥可能发生的暴力?以及给予这些人一条更好、更理想的生命道路?或是单纯地让他们的生活稍微好过一些,而不会随时处在失去控制的边缘。

事实上,每个人都有机会发疯,而我们的社会是否已準备好让一个「发疯」的人避免因疯狂而产生暴力,让他能够在自己的不适应下,依然安定地生存于社会之中呢?如果你去问相关的职业工作者(精神科医师、社会工作者、临床心理师、公卫护理师等),你会发现,答案会比你想像中的空洞许多。

我们的社会其实在这方面做得很差,甚至毫无策略可言。为什幺这幺说呢?因为当你从一个心理调适困难者的角度来看,就会发现问题所在。你可以考量以下的流程:

  1. 有一个人的精神状态开始产生不稳定。
  2. 身边的人或社区的人发现了这件事情。
  3. 在组织里或社区里的人会开始标籤化这样的人,然后寻找解决方案。
  4. 要求就医,或个人因为触犯危害他人的风险,而被强制就医。
  5. 就医或强制就医后,个案走向康复的道路,或是没有。
  6. 个案开始使用药物,并且在一定期间内于医疗院所内治疗,进行以药物为主、心理与职业复健为辅的医疗处遇(intervention)模式。
  7. 个案可能转送长期照顾的精神医疗院所(如果有资源辅助,或家人可以负担的话),或是离开医疗院所,进入社区型的复健单位;又或是回到自己的居所。
  8. 如果在慢性的精神医疗院所,个案会长期被关在医院之内;如果进入社区型复健单位,将以职业功能附件为主;回到居所将倚赖家人给予一段时间的照顾。
  9. 个案需要对医疗介入有高度的顺从,才能持续协助自己在精神状态上稳定;但对于多数个案而言,长时间的顺从医疗处遇是很困难的。
  10. 个案可能因为生活环境中的压力、过往人际状态、家庭互动模式等等,继续累积相关调适上的压力。
  11. 如果过度承受压力后,个案可能再次出现精神不稳的状态。
  12. 个案重新进入上述的循环之中。

如果你觉得这样做就够了,那显然社会所形塑的框架,已经蒙蔽了我们对于心理健康照顾可能性的想像。许多我们社会中的现实是,我们有地方社区的个案管理员,或是基层员警,但很少发挥作用。即便我们知道这些在精神上可能处于不稳的个案,存在于社区的各个角落,但我们依然没有积极的介入方案。多数时间我们只能放任这一切,消极等待有天个案情绪爆炸了,做了不被允许的事情后,我们就有理由让他强制就医,或是将转送到另一个地方。

但就算如此,过了一段时间,个案稳定后,依然会回到社区。而在同样的心智条件下,面对相同的环境压力,他们依然会在未来的日子中再度爆发。这样的生活就像不断循环一样,社会机制的冷漠与袖手旁观,让这样的事情一再发生。或许今天是杀了人,让社会注意到了,但更多时候是对家人、或其他非家人的暴力(只是受伤,还非导致死亡)。

由于精神状态的脆弱,个案很容易因为单纯的压力而产生不适的回应,而再次让自己的精神状态进入不稳,甚至产生极端暴力性的解决手段。

在上述的流程之中,可以发现社会所能有的解决方案,从步骤3以后就是真空状态。我们的照顾很单一化,也只有很简单的医疗处遇模式。我们过度依赖药物作为稳定精神状态的手段,但却忽略在个案精神状态稳定后,还需要面对社会种种处境与议题。而那其实是非常心理层面的,它牵涉到许多个人的调适能力与技巧,并非药物可以赋予(试想,你吃了感冒药后,能够让你下一次比较不容易感冒吗?如果你不想要那幺容易感冒,也许你会多运动、注意饮食来提升免疫力。)

即便是当我们发现身边的人是一个「怪怪的人」,我们甚至无法想像得到有任何医疗院所以外的介入单位、或是策略可以协助这些人。社会上或许存在着许多精神复健单位,他们可以针对自己收进来的人尽到预防的责任;但未在这些单位内的个案,我们基本上是冷漠以待,毫无作为,甚至没有建构任何资源,让他们获得适当的处遇与照顾,以预防因为精神状态问题而导致的暴力事件。

社会不能只是列管这些人,然后不给予任何积极协助,却又想像他们能在毫无后续教育与介入的状况下,突然间找到人生之道,或是过去损伤的脑部突然产生了奇蹟式复原。这也显现「教育」,或说适当的「介入」在我们社会中的匮乏与不被重视。从卫福部把心理健康与口腔卫生当成同一个单位(心理及口腔健康司),就可以知道政府有多不重视这件事情。

资源真空与断裂,就算发现了「怪怪的人」,也依然无法改变什幺,因为大家会天真地以为送到医院,或是让他因为犯罪而坐牢就解决了。事实上不然。任何在适应上出现困难的人,都有一个历程,当他要进入医院后,许多问题其实都已经累积到无法一时解决的状态。而进入医院或监狱之中,个案离开这些机构后,只会用更脆弱的精神状态去面对过去相同的压力环境,而问题只会发生得越来越快,週期越来越短,越来越难控制。

当身边出现「怪怪的人」,除了就医,我们可以有更好的作法吗?
Photo Credit:Jennifer Mathis@Flickr CC BY SA 2.0

你可以试着回想看看,当你发现身边的朋友怪怪的,好像需要一些协助时,你能想到用什幺方式帮他?答案通常是「不知道,或许应该去看医生吧!」

不论任何型态的心理健康议题,适当的心理学服务都将扮演重要的预防角色。台湾社会应该花更多资源,建构服务网路,让我们针对心理健康议题的服务模式能够更多元,让民众能够在面对令人恐惧的心理不稳定时,不会过度标籤化,採用歧视的方式对待。而是在面对相关状况时,心中能浮现可以介入与照顾的资源以供利用,真正的预防才能够落实。

真正的预防不会只是课程而已,而是稳定存在于社会中的服务型态。试着想像看看,在前述的步骤3以后,我们除了就医,是否还可以有其他资源给予利用。以卫福部公布的《全国心理健康促进与精神医疗服务资源手册》为例,这里面条列了台湾各地的相关医疗院所与处遇机构,像是电话簿一样。这时问题就出现了:那你要选择什幺?你在不知道某个人到底怎幺了的状况下,你到底要如何做?

这就是所谓的真空,我们没有服务模式的描述,以及如何建构以心理现象与状态而对应的服务选择,这也就导致我们最终就只想到把人送去医院。而原因有两层,第一、医院是比较值得信赖的机构,第二、医院可以利用健保,至少在这种状况下比较省钱。

如果认为「资源」就是有很多机构,那我们显然把预防这件事情想得太简单了。预防需要针对各式服务模式深入拓展,让每个个案都能找到适合、不同进行节奏、介入深度,以及处理不同议题的对应策略。

所以,什幺样的服务可以作为未来预防上的教育与介入使用,下面将以思觉失调相关现象为例。(这些暴力与杀害他人的个案,或多或少都展现了思觉失调现象。至于什幺是思觉失调,大家可以google一下。)

对于这样的个案,除了药物处遇以外,最核心需要介入与治疗的心理状态,就是个案对自身问题的洞察(insight),也就是我们希望当个人面对思觉失调的心理状态时,能够维持或发展出辨识问题的能力。唯有奠基在这样的自我意识上,我们才能够进一步地协助个案去遵循医疗处遇,持续维持自己的身心健康,以及要求自己透过教育或介入,让自己的内心状态越来越稳定与强壮。

而针对个人问题的洞察,我们可以提供许多具有实证基础的处遇方案,作为教育与介入的基础,例如:

后设认知训练(metacognition training)

以课程的形式,持续地透过练习,协助个案在思觉失调的心理状态下,进行自我觉察的训练。例如改善个案在归咎事情原因的偏执状态、或是协助个案在面对事情时,避免轻率地下结论、强化个案挑战自己固执的信念,并且尝试自我改变、提升个案的自尊与调整情绪的能力、提升个案了解别人心智状态的能力,强化同理心。

简单来说,对于思觉失调的个案,常以偏执看待自己的世界,而后设认知训练是希望在个案的心中,放下一点点自我怀疑的种子,让他们在偏执的信念中,慢慢透过自我修正去调适自己的心态,而更有利个案与医疗处遇配合,参与职业训练,与心理服务团队共享决策,共同有修复自己的内在目标。

社会认知与互动训练(Social cognition and interaction training)

这是希望针对思觉失调的人普遍脱离社区、以及在社交技巧上的不足进行训练,透过提升个人了解别人心智状态的能力,改善理解自己与别人情绪的能力,以及实际改善社交互动时的方法与节奏,让个案能够更稳定地参与社区或复健机构的事务,并在人际互动上用更健康与稳定的方式去面对。

相关训练希望可以改善思觉失调者阅读人际互动讯息、理解别人内心状态,用比较不偏执而中性的方式,去读取人际互动之间的口语讯息,减少因人际互动的偏执想法与思维状态,所带给个人心理上的压力。

接纳与承诺治疗、辩证行为治疗等认知行为治疗的团体训练课程

相关治疗可以团体与教育训练的模式进行,透过一系列的单元训练,提升个案面对自身状况、内在经验时的因应方式;并且透过自我觉察的训练、人际互动的训练与练习、调节自我情绪的训练等等,让个案持续提升洞察自身状态、面对自身状态的动机,并且用比较接纳自己的方式去看待自己的处境,提升顺从医疗处遇以及相关复建的历程。

传统社交技巧训练或家庭介入

相关课程规划持续地介入个人社交技巧的提升,例如改善表达用语的能力,肢体语言的运用、解读别人话语的能力,让个案用更有效的方式与别人互动;而针对家庭气氛的介入,也可以进一步改善思觉失调家庭常见的高度批评状态、较容易互相产生敌意、或是过度涉入对方生活的状态。透过持续性的训练与介入,让个案与其家庭能在有社会支持的状态下,持续进入改变的康复路径。

以上这些作为,也许很难在台湾的社会精神或心理资源中看到。而这些教育与预防模式,可以称为是一种消费者导向模式(可以参考类似《生命中的关键决定》一书)。在社会资源的建构上,我们应该更强调从消费者的观点(这里指思觉失调的相关个案)出发,去了解如何整合他们的观点(价值观与目标),用他们的角度让他们重新融入健康照顾系统,或是更完善的社区介入体系中。

而这也许也能回应要如何让社区中「怪怪的人」参与社区里民活动,并帮助他们稳定地走上康复之路。介入方案的目标在于,让我们可以持续追蹤与影响这些隐身于社会的人,让他们远离暴力思维的影响,并且在生活中维持健康与稳定,甚至追求自己的幸福。或许他们会被许多人贴上失败者的标籤,但有效处遇这些失败者,给予适当的机会,或许是一个社会是否成熟的关键指标。

好的介入方案与处遇,将能够帮助早期适应社会不良的人,在恶性循环的开头就有效地获得好的处理。就算极端变态与违常的人,在这些状态的开端,都有脆弱的阶段,这便是最需要支持与协助的时候,而心理学介入方案就是在这样的时机介入。但可惜的是,我们的社会一直缺乏资源去建构这样的服务,而社会与政府也长期忽视这样的问题与挑战。

早在10多年前,我就参与过早期的卫福部减害计画。为了提升服务的面向,当时的卫生署邀请了澳洲与美国专家,引进动机式晤谈的概念(一种心理治疗与处遇的方法,可以提升个人洞察自身问题,并强化改变动机的互动服务模式),作为打造社区资源的基础。但这样的照顾模式或社区的外展服务模式,对于依赖医疗机构的台湾社会,简直是天方夜谭;而这样的服务模式,当然在台湾的药酒瘾服务中也逐渐缺席了。单调与缺乏资源的服务,也让台湾许多相关心理健康照顾变得消极,且抱持只求「没出事就好」的心态。

再回头想想小灯泡这个案例,兇嫌在他的人生中有多少机会是我们能够介入,而让他人生的方向稍加转弯的?年幼时在学校里的交友与适应,出了社会后对社会生活的适应,开始使用药物时的积极药物戒瘾,过度用药后的适当复健与追蹤管理⋯⋯甚至回溯他的生活中,如果家庭关係是他变成如此的关键,那在到达33岁的年纪之前,我们有多少机会可以介入他的家庭,让他的家庭与他本人学习一个良性的互动方式,让他能够调适家庭所带来的困难与冲突?

其实在他犯案之前,我们有太多机会可以介入与预防,但目前的社会没有资源,也不重视这一切,只有很少数的人在推动着这些处遇方案,更别说大众一直误以为药物能解决问题。我们需要的不只是药物处遇方案,也更需要其他多元、积极的教育与介入方案,让个案在复原的道路上有更多选择,而身边想要帮忙的人有更多资源可选择、利用。

台湾的社会需要找到能够从集体伤痛中修复的能力。而用正确的方式去处理精神或心理议题,真正地投入资源去面对问题,将是我们能否自我修复的关键指标。


 
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